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2016年上半年我市离休干部医疗保障工作汇报

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索引号: P0130-2016-0026 公开责任部门 市人力资源社会保障局
公开日期 2016-07-12 公开目录 工资福利离退休
公开形式 主动公开 文号

商丘市市直离休干部医疗保障工作,在市委、市政府的正确领导下,在市人社局指导下,紧扣、提高服务质量、加大监管力度、堵塞医疗漏洞三大主题,扎实工作。做到基金安全运行、工作关系和谐稳定。为商丘离休干部医疗保障工作的健康发展做出了强有力的贡献。

一、基本情况

截止今年初市直离休干部参保单位138家,共参保离休干部共411人, 市直离休干部平均年龄88岁。较去年相比领取个人账户的比例下降20.3 %,重大疾病的发病率上升30 %。截止上半年市直离休干部医疗消费金额717.1万元,人均医疗消费 1.7 万元。

二、具体做法

(一) 科学规范管理、确保基金安全

市直离休干部医疗费统筹标准为每人每年20000元,其中个人账户每人每年8000元,统筹资金为12000元,资金缺口部分由市财政解决。离休干部医疗费实行单独筹集、单独管理、单独核算、单独使用。建立离休干部医疗费财政专户,实行收支两条线管理。

(二) 创一流服务、方便离休干部就医

工作过程中,针对离休干部年龄大、资格老、性子急的特点,坚持从关爱、尊敬、耐心、细心,以人为本的原则,视老干部为自己的长辈,把规范管理溶入到情感之中,真正做到既讲政策又让老人理解。就医时做到让老干部享受五优先的政策,即优先检查、优先交费、优先诊断、优先取药、优先治疗,直接就医。医疗报销时做到快速、准确,门诊医疗费采取存折支付,让离休干部在市内的每个商业银行都能取到报销的医疗费。住院医疗费出院时在定点医院及时报销。

(三) 规范医疗行为、加大审核监管力度

为确保离休干部享受规范的医疗服务,减少医疗费的不合理支出。我们的做法;一是建立查房制度,采取分组管理,定期轮转,责任到人,对每个定点医院,每周查房不少于2次,要求查房记录认真,并有科主任或护士长签字,每周汇总一次。二是病例审核时结合查房记录,做到五查对;根据诊断、病程记录查对医嘱是否合理,根据医嘱查对清单收费是否合理,根据日常查房情况查对住院病历是否一致,根据门诊就医购药查对与住院是否重叠,根据老人健康情况查对门诊用药检查对是否合理。做到审核透明,有说服力,且双方认可。

(四)完善管理政策,建立和谐工作环境

为使工作管理制度逐渐科学化、规范化、人性化。针对离休干部这一特殊群体,工作中即要执行政策不偏离又要特事特办保持稳定。我们的做法;一是不断完善政策、确保工作有依据;根据老干部年迈重大疾病高发的特点,我们放宽了抗恶性肿瘤药、生物免疫制剂,血液制剂,蛋白制剂等的用药范围,扩大了大型检查的报销范围。二是对不合理医疗项目支出实行责任追究;老干部用药过程中过度治疗,滥用抗生素、重复检查等现象较为普遍。在日常查房及审核病历过程中一旦发现有违规现象医疗费不予支付,并通报批评直至责任追究。三是建立多方沟通途径,对定点医院监管过程中遇到的意见分歧和博弈,我们采取不断沟通的方式,在医疗审核中,做到双方认可。

三、工作成绩

通过认真学习规范权利运行,我们紧密围绕局党组要求,结合实际,对离休干部医疗保障工作进行了深刻细致的查摆,要求每位工作人员将自己的工作职责落实到位,并制定详细易懂的整改服务措施。

(一)医疗费报销程序缩短21个工作日

将原来每季度末收取材料10个工作日,医疗费初审15个工作日,改为边收边初审共10个工作日。缩短了15个工作日。将财政拨付医疗费后7个工作日支付完毕,改为1个工作日支付完毕,缩短了6个工作日。共计缩短21个工作日。

(二)规范定点药房门诊取药购药、减少医疗漏洞的发生

定点药房是离休干部门诊就医、取药最乱的一个管理风险点,为抓好这个环节,我们采取定时、定点聘请副高以上医疗专家为离休干部现场就医、取药、交费、审核一条龙服务,每月10日为杏林药房,每月20日为天博、希尔康两个药房。

加大住院查房力度,尽可能做到住院必见病人,多与医院沟通,加强医疗保障政策的宣传力度。医疗费审核抽借专家细审、复审,并公开审核详细内容,将医疗费审核情况与医院和病人见面、确认,严格执行政策规定。

(三)确保医疗费及时到位不留缺口

工作中做到勤汇报多沟通,在如何搞好老干部的医疗服务工作方面,多向市委老干部局汇报,在如何堵塞医疗漏洞规范医疗行为方面,多向市财政局汇报,遇到医疗方面的问题多与定点医院和定点药店沟通,建立了非常和谐的工作关系,为离休干部医疗费的及时到位,提供了强有力的保障。

四、存在问题

(一)医疗过度、收费项目增多、查处难度加大

从日常监管和审核工作中感觉到,利益的驱动要比管理政策对各定点医疗机构吸引力大,违规现象时有发生;一是过度治疗、过度检查。二是大量使用新特药,价格昂贵的药品。三是辅助治疗、超范围服务费用增加过快。四是超范围收费项目繁多。五是ICU入住的适应症太宽松,有的老干部一住半年以上,病情不见好转也不让出来,导致各方面都处于一个大量消耗的状态。

(二)老干部的健康状况下降速度快

离休干部处在高危期,年龄越来越大,重病多、突发病多,领取个人账户的健康老人越来越少,参保的覆盖面在以每年5%的速度下降,导致医疗费增长过快的原因之一。

(三)医疗科技的飞速发展导致医疗价格快速增长

新的诊疗项目、新的医用材料、新的药品等增加快;价格惊人,宣传力度大、诱惑力强,老干部及家属对其宣传了解不深,盲目接受而得到的治疗效果与价格是不成正比的,有的老干部因过度治疗导致多器官衰竭去世。但从管理角度也无法说服。

五、意见和建议

(一)出台统一政策、统一审核标准,使各地市离休干部享受基本相同的医疗待遇,减少老人的不平衡心理。

(二)定期召开离休干部医疗保障会议,多方沟通、取长补短。敦促各市地对离休干部医疗保障工作的重视。

(三)加大计算机联网管理、加速门诊电子处方的建立,为老干部就医创造一个科学、规范的就医环境。

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