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《商丘市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》主流媒体解读

来源:商丘日报 发布时间:2022-05-31 17:36:42 浏览次数: 【字体:

  以往,我市的职工基本医保制度以保住院为重心,住院的医保报销比例较高,但门诊费用除了门诊慢性病、特殊疾病等特定病种纳入医保统筹基金报销外,其他普通门诊医疗费用只能通过个人账户支付,给参保人员带来了压力与不便。

  为了进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,近日,市人民政府发布了《关于印发商丘市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》,从2022年6月30日起,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担。那么,该细则实施后,政策上有哪些变动?将会给参保人员带来什么样的好处?针对其中市民的重点关注点,记者为您一一解读。

  关注点一:门诊共济保障待遇。

  按照该通知要求,职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人账户,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障制度功能,提高参保人员门诊待遇。对于统筹基金政策范围内的门诊诊疗费用,在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病诊疗保障工作的基础上,将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

  关注点二:职工医保普通门诊统筹待遇标准。

  参保职工普通门诊就医发生的医疗费用,统筹基金支付设立了每次50元的起付标准,基层定点医疗机构则不设起付标准。一个参保年度内,在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元,退休人员年度最高支付限额2000元。

  起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用,由职工医保统筹基金按比例支付,在三级定点医疗机构就医的支付比例为50%,在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例55%,退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

  参保人员办理家庭医生签约后,在签约的基层医疗机构发生的普通门诊诊疗费用,支付比例在以上基础上提高5个百分点。

  关注点三:个人账户计入办法及使用范围。

  通知中规定,职工医保个人账户中,灵活就业人员缴费比例提高至8%;在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入,每人每月划入额度为62元,在职转退休,从次月起变更个人账户计入办法。

  该通知还严格了个人账户的使用功能范围,明确指出个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用,还可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。还可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费或本人参加职工大额医疗保险等的个人缴费。

  关注点四:医疗服务与就医管理。

  对职工普通门诊统筹,将实行定点医药机构服务协议管理。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,参照住院待遇进行管理。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服


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