行政复议申请书

申请人：姓名、性别、身份证号、地址（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务）

委托代理人：姓名、性别、身份证号、性别、身份证号、工作单位、职务、代理权限

被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。

复议请求：依法撤销被申请人××××年××月××日作出的×××具体行政行为（或确认被申请人××××年××月××日作出的×××具体行政行为违法）。

事实及理由：

此致（受理复议申请的行政机关）

申请人：（签名按捺手印或盖章）

××××年××月××日

附：1.申请书副本一式三份

2.证据×份。